Acute visual loss (급성 시력 상실)의 평가

From 2021년도 대한신경과학회 추계 전공의 교육

 

Acute onset의 visual loss에 대한 Clinical Approach 임.

 

 * Mode of Onset  / 통증 동반 여부  /  Transient or Consistent  /  Laterality  *   << 이 사항을 꼭 파악해둔다.

 

1] Monocular acute visual loss

 - RAPD (Relative afferent pupillary defect) 여부 평가 및 Fundoscopy 소견이 감별의 중요 포인트

 - 많은 경우 안과적 질환에 해당함.

 - 해부학적 순서대로,
 1) Ocular media : RAPD 이상 없음 / Funduscopy 로 들여다 보았을 때 안쪽이 안 보임

 2) Macular disease : RAPD 이상 없음 / Funduscopy 로 들여다 보았을 때 Macular disease 확인됨

 3) Retina : RAPD 이상 있음 / Retina 에 이상 확인됨

 4) Optic nerve diseas : RAPD 이상 있음 / Funduscopy 상 ON 이상 있을 수도 없을 수도.

Monocular visual loss 감별 Flow

 2] Monocular transient visual loss > 혈관 문제 확인 필요

 - Transient ocular ischemic event

  : CRAO/CRVO 등

 - Giant cell arteritis

 

 

** RAPD > Optic chiasm 앞의 optic nerve 혹은 Retina 문제를 확인

 1) 확인하기 앞서 각 단안의 pupil light reflex를 먼저 확인

 2) Swinging flashlight test

 - 어두운 곳에서, 동공확장제 투약하지 않고 검사

 - 문제 있는 안구쪽에 빛 비추었을 때 수축하지 않고, 건측 안구에서도 동공 수축반사가 일어나지 않음.

 (PLR의 해부학적 경로를 생각해보면 당연함. Retina > Afferent fiber > O.chiasm > 양측 Pretectal nucleus > 양측 Edinger-Westphal nucleus > 양측 CN 3 > 양측 pupil constrictor muscle)

RAPD 소견 - 3번째 Case는 우안에 안과적 문제가 있는 경우에 ON이 더해진 상황이다.

 

 3] Retina

Retina의 blood supply

 petrous ICA -> Opthalmic artery -> 1st branch로 Central retinal artery - > 2nd branch로 short/long Posterior ciliary artery (retina로 들어와선 Cilioretinal artery로 이름바뀜) 

 이 중 CRA와 short posterior ciliary artery가 retina의 blood supply를 담당. 그 중 short posterior ciliary artery는 Retina의 중심부에 혈액 공급함.

 

따라서, Cilioretinal artery의 Involvement 여부에 따라 중심부 시야 결손 여부가 결정됨.

 

위 RAO 외 RVO (retinal venous occlusion)도 RAO에 동반되거나, 따로 발생하기도 함.

 다만, 둘에 의한 pathophysiology 차이로 인해 Fundoscopy 소견도 다름.

 

CRAO/BRAO의 예후는 썩 좋지 않음.

 80%의 환자만이 finger count 정도가 되었거나 오히려 악화되었음 (from JAMA neurology 2015)

치료는 IV tPA / IAT를 하고, 최근 AHA guideline에 따라 Stroke에 편입됨에 따라 DAPT 21일  > MAPT 로 치료하고,

 Afib이 있다면 anticoagluation을 해야함.

 

RVO의 경우, reperfusion Tx말고, Pentoxifyllin (1600mg/d), Intra-vitreal VEGF, Thermic laser coagulation을 한다함.

 

 

 4] Optic Nerve lesion

 - optic nerve는 Retina에서부터 시작하여, posterior lobe에 이르기까지 긴 주행을 가짐

 - Orbit portion / Orbit canal / Intra-cranial portion 으로 나뉨

 - Anterior / Posterior ON은 Optic disc swelling 여부로 나눔

 : Optic disc swelling이 있으면 anterior ON (optic neuropathy)임.

 

Optic neuropathy가 의심되는 경우, Etiologic evaluation을 해야함

 크게, Vascular/Ischemic.   vs.  Inflammatory/Infectious cause 를 감별

 

 Inflammatory disease의 경우

 MS, NMOSD, MOG-Ab disease를 감별

  MS는 Unilateral, retro-bulbar, short segmental lesion을 갖고

  NMOSD는 Bilateral, long segmental lesion

  MOGAb는 Bilateral, Young age, male 에서 잘 나타남

 

 

Vascular/Ischemic의 경우, Arteritis 여부, optic disc edema 여부에 따라 다음과 같이 나뉨

 NAION - severe disc edema (cup-to-disc ratio < 0.1), hemorrhage, altitudinal VFD, acuity는 정상일수도 아닐수도

 NPION - Diagnosis of exclusion, normal disc

 AAION - Opthalmic emergency >> GCA 가능성 꼭 확인, temporal pain, jaw claudication, diplopia 여부 등 꼭 확인

             cup-to-disc ratio > 0.2 // disc edema 매우 심함

 PAION