신경전도검사NCS

From 2022년도 대한임상신경생리학회 연수강좌

 

Nerve Conduction Study(신경전도검사)

 

NCS의 목적

1) 병변의 위치 확인(Localization)

2) 병태생리확인

3) 1,2)를 통한 감별진단 수립

4) 질환의 중증도 및 예후 평가, 치료 효과 판정

 

NCS/EMG 검사 시 꼭 염두에 두어야할 점

1) NCS, EMG는 Clinical Ex.의 연장선이다. 즉 검사만으로 진단하려들지 말 것

2) 검사결과가 Impression과 맞지 않을 경우, 검사가 잘못 진행된 건 아닌지

3) 그래도 맞지 않는다면 환자를 다시 검진해볼 것이며

4) 그래도 맞지 않을 경우 넘겨지지 말 것

 

검사장비 및 Electrode 부착방법

검사 전 Setting 요소 

1) Filter

 - High frequency filter

 - Low frequency filter

 - 축전기 및 저항의 구성 방법에 따라 filter 만들 수 있음

 - HFF를 낮출수록 Noise를 줄일 수 있으나 너무 줄이면 SNAP같이 Amp 작은 것의 정상값이 낮게 나타날 수 있다

 - LFF를 높일수록 Noise를 줄일 수 있으나 이것도 위와 마찬가지

 - LFF/HFF setting 은 CMAP의 경우 1-10Hz/5-10kHz, SNAP은 10-20Hz/2-5kHz임

 

Motor NCS는 motor nerve Axon 자극해서, Muscle reponse를,

Sensory NCS는 sensory n. axon 자극해서, peripheral nerve의 반응을 recording 하는 것임.

 

Motor NCS 검사의 원칙은

 1) belly-tendon method를 할 것

 2) Supramaximal nerve stimulation을 할 것

 

이렇게 해서,

 Latency/Amplitude/Duration/Area 값을 얻어냄.

 motor CV값을 얻어내려면 반드시 두 군데에서 자극, latency diff를 통해 CV를 계산해야함.

 왜냐하면 latency 안에 신경전도구간에서 소요된 시간뿐만 아니라, NMJ, MUP generation 등 myelinated fiber외 다른 구조물에서 소요되는 시간까지 포함되기 때문.

 Amp/Area가 의미하는 건 자극 시 depol.된 muscle fiber의 숫자를 의미하고,

 큰 것보단 작은 게 의미 있는데 이것은

 1) Axonal loss

 2) Conduction block

 3) Myopathy

 4) NMJ disorder

 등을 의미함.

 특히나 Area까지 낮은 값을 보인다면, demyelination에 의한 block을 의미한다고 볼 수 있음

Duration은, synchrony 즉, 자극 시 fiber의 firing이 함께 진행되는지를 볼 수 있는 지표임.

 

Sensory NCS의 경우,

 자극 방법(cathod/anode의 배열)에 따라 sensory nerve의 전도 방향에 맞춘 Orthodromic과 Antidromic으로 나눌 수 있음

motor NCS처럼

 1) Supramaximal stim.이 원칙

 2) 다만, Response가 약해서, multiple stim. 통한 Averaging 으로 결과값 산출하기도

 

다른 점은, CV 계산 위해 두 군데서 자극하지 않아도 된다.

다만, stim. site-recording site의 거리와 latency로 CV를 계산함.

 

motor NCV의 예시. axonal loss에선 Amp.감소가 있으나 CV는 크게 떨어지지 않는 반면, CIDP같은 질환에서 CV가 크게 떨어지고, block소견도 보인다

Demyelination을 시사하는 소견

 1) motor latency가 정상치의 2배 이상 증가

 2) motor CV가 정상치에서 30% 이상 깎여나갈 때

 3) partial motor CMAP block - prox.가 distal에 비해 50% 감소

 4) Temporal dispersion - prox/distal CMAP의 Duration 비율이 30% 이상 증가

 그외 F-wave absence, distal CMAP duration increase가 있음

 

이때 CIDP나 AIDP같은 segmental demyelination과, CMT type1과 같은 diffuse dysmyelination을 구분할 수 있어야함.

 Dysmyelination의 경우, 진폭도 속도도 전장에 걸쳐 떨어져 있다.

 

후기 반응(Late response)

 

1. F-response

 - Foot 에서 유래

 - CMAP 자극 이후에 나오는 late motor response로,

 - Anterior horn cell 일부의 back firing을 의미함.

 - Recording은 Gain만 높여서, 여러번 자극 후 가장 빠른 response의 latency를 측정

 

유용성 - 제한적

 - Early polyradiculopathy에서 유용함

 - HIVD로 인한 Radi에서는 유용하지 않음 - 신경침범이 잦기 때문이고, 근육도 여러 myotome에서 기원하기 때문

 

2. H-reflex

 - Hoffman(사람임)에서 유래 =

 - sensory 1A fiber > synapse > motor efferent의 반응경로를 recording

 - 재현성이 높은 하지, 특히나 tibial nerve에서 주로 시행함

 (tibial n. in popliteal fossa > cord > Gastrocnemius or soleus)

 >> Ankle jerk의 경로라고 생각하면 됨

 - setting은 F와 비슷하게

 - 자극 세기를 높일수록 motor N axon이 반응할 가능성 높아짐 > submaximal stim. 으로 해야함

 

 3. 그외 Axon reflex (A-reflex) 라는 것도 있음.

 - M-wave/F-response 사이 나타나고,

 - 나타날 경우 Reinnervation을 시사함

 

 

검사 시 유의사항

1. Supramaximal stim. 시 너무 쎈 자극을 주지 말 것 

 - latency 측정 오류 (짧아짐)

 

2. Belly-tendon을 잘 지킬 것 

 - 지키지 않으면 CMAP 감소

 

3. Recording site 제대로 부착

 - latency 오류

 

4. Gain 너무 높이지 말 것

 - Latency 측정 오류

 

5. Active/reference electrode 간격 잘 지킬 것

 - Amplitude 측정 오류

 

6. Cathode position

 - Latency 연장되며 CV 측정 오류 (약 10m/s 가량)

 

7. Ulnar nerve 처럼 Limb position 중요 

 - Latency 연장

 - Ex) Ulnar, Radial n. in spiral groove

 

8. Anomalous anastomosis 에 주의 

 - Martin-Grueber

 - Accessory peroneal nerve

 

 9. 체온!!!

 - 사지 온도 떨어질수록 CV가 감소되어서 나옴.

 - 적정 온도가 아주 중요

 - 특히나 sensory CV에서 high Amp., long duration에 slow CV가 나온다면 의심해볼 것

 > 자칫하면 polyneuropathy, distal entrapment neuropathy, Axonal neuropathy를 demyelination으로 오인 가능

 

10. 연령

 - 60세 이후 CV가 현저히 느려지기 시작

 - 특히나 sensory CV

 - Decade 당 0.5-4m/s 정도

 - SNAP도 고령에서 상당히 감소, 70세 정도 되면 절반까지도 감소 가능. 특히나 하지.